Кривенко О.Л. «Энтеральное зондовое питание больных после панкреатодуоденальной резекции в раннем послеоперационном периоде»

Кривенко О.Л. «Энтеральное зондовое питание больных после панкреатодуоденальной резекции в раннем послеоперационном периоде». Диссертация канд.м.н. (14.00.27), 1999 г., г. Краснодар. 

Кубанская Государственная Медицинская Академия

На правах рукописи

Кривенко Ольга Львовна

Энтеральное зондовое
питание больных после
панкреатодуоденальной резекции
в раннем послеоперационном периоде

14.00.27 — хирургии

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии и Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии.

Научный руководитель:           заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Оноприев.

Научный консультант:              доктор медицинских наук,

профессор П. Г. Сторожук.

Официальные оппоненты:      доктор медицинских наук,

профессор Ю. П. Савченко;

доктор медицинских наук А. В. Виниченко.

Ведущая организация — Ростовский государственный медицинский университет.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственной радикальной операцией при раке периампулярной зоны хронического фиброзирующего панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (М.И. Кузин и соавт., 1985; М.В. Данилов и соавт. 1995).

В последние годы усовершенствование техники ПДР, анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили снизить летальность после этой операции до 1,7 % при хроническом панкреатите (Howard et al., 1990) и 3-8 % при раке периампулярной зоны (Grase, 1990), достичь пятилетней выживаемости в 30% случаев (Carey, 1992).

Ранний послеоперационный период у больных после ПДР характеризуется прогрессирующей белково-энергетической недостаточностью. Однако, имеющийся послеоперационный гастростаз, который по мнению некоторых авторов может достигать от 8 до 18 суток (Kairaluoma et al., 1989; Braasch et al., 1991), исключает возможность раннего энтерального питания. Поэтому, возмещение водноэлектролитных, энергетических и белковых потерь в раннем послеоперационном периоде проводят парентеральным питанием(ПП). Однако ПП сопряжено с большим числом потенциально опасных осложнений, связанных с длительным пребыванием катетера в центральной вене и не всегда может покрыть энергетические и белковые потребности больного. Стоимость препаратов для ПП в 3-10 раз выше (Haberer et al., 1986), чем энтеральных диет, обеспечивающих равноценное питание.

Поэтому, широкое применение находит энтеральное зондовое питание (ЭЗП), тем более что по данным Д.В. Вянскутониса и соавт. (1990), уровень всасывательной способности тощей кишки по тесту с d-ксилозой у таких пациентов достигает исходного уже спустя сутки после операции.

Многочисленные исследования, посвященные кишечному пищеварению в норме и при патологии, позволили обосновать рациональные составы питательных смесей и способы их введения в кишечник (К.Н. Цацаниди и соавт., 1987; И. А. Морозов, 1993). Однако в литературе мы не встретили работ, посвященных методикам проведения ЭЗП у больных, после ПДР.

Таким образом, представляется актуальным изучить возможности использования ЭЗП у больных после ПДР в раннем послеоперационном периоде с применением смесей из белков натуральных продуктов.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных после ПДР с использованием технологии раннего энтерального зондового питания.

Задачи исследования.

1. Отработать технические приемы и методы проведения раннего энтерального зондового питания у больных после ПДР.
2. Разработать для ЭЗП смеси на основе свежих натуральных белковых продуктов с включением в их состав необходимых ферментов, играющих компенсаторную роль в кишечном пищеварении.
3. Экспериментально обосновать применение пищеварительных протеиназ, применяемых при энтеральном зондовом питании.
4. Изучить влияние раннего энтерального зондового питания на экзосекреторную функцию культи поджелудочной железы, на восстановление моторно- эвакуаторной функции желудка.
5. Дать сравнительную характеристику функционального состояния больных после ПДР, получающих только парентеральное питание и парентеральное в сочетании с энтеральным зондовым питанием в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна.

1. 1. Впервые разработана технология проведения ЭЗП у больных после ПДР с использованием натуральных белковых продуктов.
   2. Впервые изучена экзосекреторная функция культи поджелудочной железы у больных после ПДР в раннем послеоперационном периоде при проведении ЭЗП питательными смесями из белков натуральных продуктов.
   3. Впервые установлено влияние ЭЗП на сокращение сроков послеоперационного гастростаза и энтеростаза у больных после ПДР в раннем послеоперационном периоде.

1. Уточнены знания об особенностях атакуемости белков животного происхождения панкреатической протеиназой – трипсином и растительной протеиназой – папаином.

Научно-практическая ценность исследования

Предложены методы адаптации и компенсации функций пищеварения в ближайшем послеоперационном периоде у больных после ПДР.

Изучена моторно-эвакуаторная функция желудка и кишечника в раннем послеоперационном периоде и показано влияние ЭЗП на ликвидацию послеоперационного гастростаза и энтеростаза.

Исследована панкреатическая секреция при наружном дренировании панкреатического протока и показано, что ЭЗП разработанными смесями из белков натуральных продуктов и ферментных препаратов не оказывает ингибирующего воздействия на экзосекреторную функцию культи поджелудочной железы.

Экспериментально (in vitro) проведено изучение атакуемости белков животного происхождения растительной протеиназой из плодов папай – папаином в сравнительном аспекте с панкреатической протеиназой трипсином. В результате эксперимента выявлено, что протеолиз белков животного происхождения папаином уступает по эффективности трипсиновому протеолизу.

Разработанная диета для ЭЗП из белков натуральных продуктов с включением углеводного, липидного компонентов и ферментных препаратов в сочетании с парентеральным питанием позволили покрыть белково-энергетические потребности больного в раннем послеоперационном периоде после ПДР, уменьшить количество вводимых парентерально белковых препаратов.

Применение разработанной технологии ЭЗП в сочетании с ПП значительно улучшили непосредственные результаты хирургического лечения периампулярного рака: сократили сроки послеоперационного гастростаза, улучшили дренажную функцию панкреатического секрета из культи поджелудочной железы, снизили послеоперационные осложнения и сократили сроки пребывания в хирургическом стационаре.

Внедрение результатов в практику. На основании проведенных клинических и экспериментальных исследований, рекомендовано и проводится на базе Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар), Городской больницы скорой медицинской помощи (г. Краснодар) и Муниципального больнично-поликлинического объединения №3 (г. Краснодар) энтеральное зондовое питание в комплексе интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных после ПДР.

Полученные в процессе работы выводы и практические рекомендации используются при преподавании курса гастроэнтерологии на кафедре гастроэнтерологии с курсом интраскопии и общей хирургии факультетов постдипломной подготовки врачей Кубанской государственной медицинской академии.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 23 рисунками и включает 13 таблиц. Указатель литературы содержит 139 источников отечественной литературы и 115 работ иностранных авторов.

Материал и методы исследования

В Республиканском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии с 1978 года по декабрь 1998 года находилось под наблюдением 230 больных, перенесших ПДР.

Для наблюдений и клинических обследований отобрана группа из 37 больных, перенесших ПДР в период с 1995 года по декабрь 1998 года. Этим больным в раннем послеоперационном периоде на фоне парентерального питания проводилось энтеральное зондовое питание. Возраст больных колебался от 35 до 70 лет. Мужчин – 33, женщин – 4.

У 11 больных (29%) в дооперационном периоде отмечалась механическая желтуха. ПДР 26 (73%) больным сделана одномоментно, а 9 (27%) больным она выполнена в два этапа. На первом этапе производилось оперативное пособие, дренирующее желчевыводящие пути (наружная холецистостомия и холецистоеюноанастомоз). У 5 больных патологический процесс был осложнен сахарным диабетом.  Причиной для выполнения ПДР послужили: рак большого дуоденального сосочка у 15 больных, хронический панкреатит у 10 больных, рак поджелудочной железы у 9 больных, рак холедоха у 2 больных, рак ДПК у 1 больного. Контрольную группу составили 58 больных, перенесших ПДР в период с 1978 года по 1995 год подобранных по возрасту, полу и диагнозу, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось только парентеральное питание.

ПДР выполнялась с сохранением пилорического жома, удалением головки поджелудочной железы, дистального отдела желчного протока, двенадцатиперстной кишки с сохранением 3-5 см проксимальной ее части, расширенной регионарной лимфаденэктомией в модификации В.И. Оноприева и С.В Новикова (1996), у 14 больных (36%) с холецистэктомией. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта осуществляли формированием вирсунгоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомоза (концепетлевая конструкция В.И. Оноприева и А.М. Мануйлова, защищенная патентом в 1983 году).

Для определения характера метаболических расстройств и тяжести нарушения питания всем больным выполняли антропометрические и биохимические методы исследования.

1. Росто-весовой показатель рассчитывали по формуле:
   В/P-100, где В – вес в килограммах (определяли на медицинских весах); Р – рост в сантиметрах (измеряли ростометром).
2. Биохимические исследования сыворотки крови: определение общего белка рефрактометрическим методом; протромбинового индекса унифицированным методом; определение общего фибриногена колориметрическим методом; определение количества мочевины с диацетилмоноксином; определение креатинина по реакции Яффе методом Поппера; определение билирубина методом Ендрашика; определение активности ферментов печени ACT и АЛТ унифицированным методом Райзмана Френкеля; определение калия и натрия потенциометрическим методом; подсчет количества лимфоцитов в периферической крови в мм3, определение активности амилазы амилокластическим методом, используя стойкие растворы крахмального субстрата Каравей; определение глюкозы глюкозоксидазным методом.
   Все биохимические исследования производили в динамике в день поступления и в 1, 3, 5, 7 послеоперационные дни.
3. Исследование панкреатического секрета производили в течение 6 дней после операции при наружном дренировании панкреатического протока во время операции. Порции панкреатической секреции собирались каждые 3 часа. В каждой порции определяли: содержание общего белка методом Lowry (1951), амилазу – амилокластическим фотометрическим микрометодом, общую протеолитическую активность по модификации метода Нортропа – Куница (1950), липазу по методу Г.Г. Коротько и соавт. (1996).
4. Ультразвуковое    исследование органов гепато-панкреато- гастродуоденапьной зоны аппаратом “Diagnostic Ultrasound System 3535” (производства Дании).
5. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с рентгенконтрастной питательной смесью водорастворимым контрастом.
6. Статистическую обработку материала проводили с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки средней арифметической (±m), доверительного уровня (р) по таблице распределения Стьюдента (А.М. Мерков, Л.Е. Поляков, 1974).

Полученные результаты и их обсуждение

Для проведения ЭЗП необходимо установление зонда в тощую кишку. С этой целью непосредственно на операционном столе через носоглотку устанавливали зонд из полихлорвинила диаметром от 3,5 до 4,0 мм и длиной 120- 140см в отводящую петлю тонкой кишки на расстоянии 25 см ниже гастроэнтероанастомоза, второй зонд проводили в желудок для желудочной декомпрессии (рис.1.). Активную аспирацию желудочного содержимого осуществляли аппаратом активной аспирации «ОТСОС» при постоянном давлении 40 мм водного столба. Введение питательных смесей производили с помощью аппарата для энтерального зондового питания «Питон-101» (г. Вологда).

Рис. 1. Схема проведения зонда для энтерального питания.

 

В процессе исследования мы установили, что в первые двое суток включение полного энтерального зондового питания было невозможно. Поэтому, в этом периоде наряду с введением через назоеюнальный зонд глюкозо-электролитных растворов, проводилось парентеральное питание.

Начинали введение глюкозо-электролитных растворов (5% р-р глюкозы, «хлосоль», «ацесоль») через 12 часов после операции в капельном режиме с интервалом в 2 часа, постепенно увеличивая суточные объемы с 400 мл в первые сутки до 1200 мл к третьим суткам.

С 3-х послеоперационных суток, когда в ЭЗП включали введение питательных смесей, количество белка составляло 21,7 г; жира 13,95г; углеводов 80,8г, энергетическая ценность 716 ккал. Питательную ценность смесей наращивали постепенно. К концу проведения ЭЗП (6-е послеоперационные сутки) питательная смесь содержала белка 79,0 г; жира 37,1 г; углеводов 251,9 г; энергетическая ценность 1656 ккал (таб.1). Приготовленные компоненты питательной смеси подвергали гомогенизации при помощи миксера, процеживали через сито №2 и разводи слизистым овсяным отваром до состояния, свободно проходящего через зонд.

В питательные смеси добавляли 1/2 капсулы креона или 1 таблетку мезим- форте. Для нормализации кишечной флоры использовали введение живых культур лактобактерий и бифидобактерий в виде молочно-кислого бифилакта 8-10 раз в сутки дозе 20-30 мл

    Результаты показали, что применение добавок панкреатических ферментов и молочно-кислого бифилакта приводило к урежению стула и уменьшению его общей массы в 1,5-2 раза.

Выявив резкое снижение секреции панкреатических протеиназ в первые дни после операции, возникла необходимость изучить протеолиз основных белков животного происхождения трипсином и папаином (как перспективный энзим при ЭЗП).

Динамика скорости высвобождения свободных аминокислот (САК) под действием этих ферментов показана на рис.2.

При этом выход САК при трипсиновом гидролизе значительно превышал таковой при папаиновом. Последовательность продуктов в ряду по скорости гидролиза белка трипсином можно расположить в следующем порядке: мясо говядины> сыр > желток яйца > рыба > творог > мясо свинины > белок яйца> мясо курицы, при папаиновом гидролизе: сыр > мясо говядины > желток яйца > творог > мясо свинины > белок яйца.

Анализ ферментативного гидролиза основных белков животного происхождения трипсином и папаином (in vitro) позволили сделать заключение, что эти белки хорошо перевариваются, даже без предварительного пепсинового протеолиза.

Таблица 1. Суточные рационы питания больных, перенесших ПДР
Рис.2. А). Трипсиновый гидролиз,
В). Папаиновый гидролиз.

1-говядина, 2- свинина, 3-белок яйца, 4-сыр, 5- желток яйца, 6-рыба, 7-творог, 8-курица.

 

Таким образом, при выключении желудочного пищеварения, для энтерального питания предпочтительнее использовать белки, имеющие наибольшую скорость переваривания: мясо говядины, сыра, желтка яиц и рыбы.

Для изучения экзосекреторной функции культи поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде исследовалась панкреатическая секреция. Было установлено, что при ЭЗП объем панкреатической секреции в первые трое суток оставался на исходном уровне (соответственно первым суткам послеоперационного периода). Начиная с 4-х послеоперационных суток, отмечалось постепенное и неуклонное увеличение объема панкреатической секреции до 200 – 250%, достигая максимума к 6-м суткам послеоперационного периода

Напротив, при ПП максимальный подъем объема панкреатической секреции до 300% отмечался на 3-е сутки послеоперационного периода, с постепенным снижением к 5-6 суткам, однако, достигающим уровня 250% относительно начального уровня (первых суток).

При ЭЗП отмечалось постепенное увеличение дебита амилазы, протеаз и липазы с 3-х по 6-е сутки, причем, наибольшим образом отразившееся на выработке липазы (450% относительно первых послеоперационных суток). При ПП соответственно падению белковой продукции с 3-х по 6-е сутки аналогичным образом отмечалось снижение дебита панкреатических ферментов. Однако обращает на себя внимание, выраженное угнетение секреции амилазы (до 18%) по сравнению с дебитом протеолитических и липолитических ферментов.

Рентгенологические обследования пищеварительного тракта у 24 больного показали, что до 7 суток послеоперационного периода у всех больных наблюдался в разной степени выраженности гастростаз, который определялся большим количеством желудочного содержимого (до 1000,0 мл за сутки). Сократительная деятельность кишечника в раннем послеоперационном периоде также снижалась. На обзорных рентгенограммах, полученных в 1 -3 сутки послеоперационного периода, были выявлены парез желудка и кишечника с умеренным скоплением газа в петлях тонкой и толстой кишек и наличием жидкости в желудке. Применение ЭЗП стимулировало моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта, причем, восстановление кишечной моторики происходило раньше, чем желудочной.

В контрольной группе, когда проводилось только ПП, появление кишечных шумов, стула и отхождение газов отмечали на 2-3 суток позже. Для разрешения кишечного пареза в этой группе больных применялись медикаментозные препараты, стимулирующие работу кишечника (питуитрин, убретил), использовали проводниковую анестезию в виде продленной катетерной терапии в эпидуральное пространство на уровнях th-8 – th-10.

Таким образом, на фоне проводимого сочетанного ПП и ЭЗП у больных после ПДР восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника наступало на 5-7 послеоперационные сутки. В контрольной группе больных только на 10-12 послеоперационные сутки.

Все больные (основной и контрольной групп) при поступлении имели сниженную массу тела и нормальный уровень белка сыворотки крови. В группе обследованных больных у 37 росто-весовой показатель был равен 0,86 ± 0,03, у 58 больных -0,84 ± 0,03 (р > 0,05).

В раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ПДР, в обеих группах наблюдались изменения в белковом, углеводном и электролитном обменах (таб.2, 3).

Таблица 2 Динамика основных биохимических показателей сыворотки крови у больных первой группы при парентеральном и энтеральном питании
Примечания: * р < 0,05 (по отношению к дооперационным величинам) ** р < 0,05 (по отношению к 1-м суткам)

Таблица 3. Динамика основных биохимических показателей сыворотки крови у больных второй группы при парентеральном питании
Примечания: * р < 0,05 (по отношению к дооперационным величинам) ** р < 0,05 (по отношению к 1-м суткам)

 

Показатель общего белка сыворотки крови снижался до 58,2 + 1,9 и 59,5 + 1,7г/л (р < 0,05); натрия до 137,0 ± 2,1 и 133,7 ± 1,6ммоль/л (р > 0,05). Умеренная гипергликемия 9,2 ± 1,8 и 9,9 ± 2,1ммоль/л (р < 0,05) наблюдалась у наших больных в течение первых 5 дней. К исходу 7 суток показатель глюкозы крови приближался к норме. По сравнению с первыми к третьим послеоперационным суткам отмечалось снижение калия плазмы крови до 3,6 ± 0,2 и 3,2 ± 0,4ммоль/л соответственно (р< 0,05).

На фоне проводимого парентерального и раннего энтерального зондового питания происходило восстановление белкового обмена к 5-7 суткам. Общий белок повышался до 60 – 63 г/л, если проводилось только парентеральное питание, этот показатель едва приближался к 60 г/л только к 7-м суткам.

На нарастание катаболических реакций при проведении только ПП указывало достоверное повышение количества мочевины и креатинина сыворотки крови к 7 послеоперационным суткам по сравнению с первыми сутками 5,3 ± 4,1 и 9,0 + 2,0 ммль/л (р < 0,05); 64,3 ± 4,2 и 114,0 ± 2,2мкмоль/л (р < 0,05). Когда проводилось сочетанное парентеральное и энтеральное зондовое питание мы наблюдали постепенное снижение данных показателей к 7 послеоперационным суткам.

Исходное количество лимфоцитов в периферической крови у больных обеих групп не выявили существенных различий и соответствовали нормальным показателям (34,8 + 4,2 и 30,3 + 2,5%). В первые послеоперационные сутки в обеих группах наблюдалось снижение общего числа лимфоцитов более чем на 50% от нормы, что свидетельствовало о выраженном посттравматическом перераспределении циркулирующих и депонированных клеток. На фоне проводимой интенсивной терапии в течение 7 суток в обеих группах имелись однонаправленные, но в разной степени выраженные изменения.

На 5-е сутки в контрольной группе больных общее число лимфоцитов, хотя и увеличивалось по сравнению с 1-ми сутками, но оставалось на низких цифрах. Сохранялась лимфопения в этой группе и на 7-е сутки.

Таким образом, включение в комплекс интенсивной терапии раннего ЭЗП способствовало не только нормализации белкового, углеводного обменов, снижению интоксикации, но и оказывало нормализацию числа циркулирующих лимфоцитов.

Динамика показателей активности ферментов аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы у больных обеих группах колебалась в пределах нормы.

Билирубиновыделительная функция печени до 5-х послеоперационных суток оставалась нарушенной в обеих группах больных, хотя имелась тенденция к постепенному снижению билирубина и нормализации его к 7-м послеоперационным суткам. Если в первые послеоперационные сутки этот показатель составлял у больных первой группы 40,1 ± 11,6 и 34,0 + 8,1 мкмоль/л у больных второй группы, то к 7-м суткам 20,2 + 5,2 и 17 + 3,0мкмоль/л соответственно (р < 0,05).

Гнойно-септические осложнения в послеоперационном периоде у больных, перенесших ПДР, были отмечены у 3 (8,1%) больных первой группы и у 10 (17,2%) больных второй группы (таб. 4). Летальный исход у 1 (3,7%) и у 4 (6,9%) соответственно.

Средний срок послеоперационной реабилитации в хирургическом стационаре составил для больных первой группы 25,3 + 3,4 дней, для больных второй группы 33,1 + 2,8 дня

Таблица 4 Частота и характер осложнений в зависимости от проводимой интенсивной терапии

Таким образом, применение ЭЗП в сочетании с ПП у больных после ПДР позволило уменьшить число осложнений, связанных с белковой и энергетической недостаточностью на 9,1% (нагноения и вялое заживление ран, несостоятельность кишечных анастомозов, диспепсию и проч.) и снизить срок послеоперационной реабилитации больных на 8 койко-дней.

Выводы

1. В раннем послеоперационном периоде у больных после ПДР наблюдается гиперкатаболическая реакция, что выражается снижением массы тела, повышением креатинина, мочевины, глюкозы крови.
2. Сочетанное проведение парентерального и энтерального зондового питания у больных после ПДР позволяет в период 5-7 дней нормализовать белковый, углеводный и электролитный обмены, увеличить количество лимфоцитов в циркулирующей крови.
3. Энтеральное зондовое питание улучшает моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта, купирует ранний послеоперационный парез кишечника и гастростаз в течение 3-5 суток.
4. Проведение парентерального питания в сочетании с энтеральным зондовым питанием предупреждает развитие или прогрессирование осложнений, связанных с белковым истощением пациентов на 9,1% и позволяет перейти на естественное, полноценное питание на 6 – 7 сутки.
5. Энтеральное зондовое питание улучшает дренажную функцию панкреатического секрета из культи железы, уменьшает вероятность развития послеоперационного панкреатита.
6. При выключении желудочного пищеварения, для энтерального зондового питания предпочтительнее использовать белки, имеющие наибольшую скорость переваривания панкреатической протеиназой – трипсином: мясо говядины, сыра, желтка яиц и рыбы.
7. Для увеличения эффективности утилизации пищевых белков необходимо использовать панкреатические ферменты, вводимые одновременно с питательной смесью через зонд. С этой же целью с успехом может быть использована растительная протеиназа – папаин, который эффективно гидролизует белки в тех же условиях, что и трипсин.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Оноприев В.И., Сторожук П.Г., Кривенко О.Л., Есауленко Е.Е., Маланьина Н.С. Клиническое значение желудочного (пепсинового) переваривания пищевых белков у гастроэнтерологических больных // Рос. журн. гастроэнтерол, гепатол, колопроктол -1996,- №4, прилож. №2.-С. 49.
2. Сторожук П.Г., Есауленко Е.Е., Кривенко О.Л. Экспериментальное обоснование использования детских питательных смесей в энтеральном питании гастроэнтерологических больных хирургического профиля // Рос жури гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол.-1996.-№4, прилож. №2.-С. 66.
3. Кривенко О.Л. Трипсиновый протеолиз животных белков, используемых в энтеральном зондовом питании // Материалы 58-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов.-Краснодар, 1997.-С. 116 – 117
4. Кривенко О.Л. Искусственное энтеральное питание у больных после панкреатодуоденальной резекции // Материалы первой конференции молодых ученых РЦФХГ. – Краснодар, 1997. – С. 43 – 46.
5. Сторожук П.Г., Кривенко О.Л., Маланьина Н.С. Клиническое значение трипсинового протеолиза животных белков, используемых в энтеральном зондовом питании // Материалы XVI (I) Российской конференции “Физиология и патология пищеварения”. – Краснодар-Геленджик, 1997. – С. 147 – 148.
6. Оноприев В.И., Кривенко О.Л. Энтеральное зондовое питание как начальное звено в диетотерапии у больных после панкреато-дуоденальной резекции // Тезисы Всерос. конф. хирургов: “Актуальные вопросы абдоминальной хирургии”.- Пятигорск, 1997 – С. 192 – 193.
7. Мануйлов А.М., Кривенко О.Л. Энтеральное питание у больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы //Вест, интен. хир. – 1998. – №4. – С. 72 – 74.