Энтеральное зондовое питание больных после панкреатодуоденальной резекции

О.Л. Кривенко, Л.И. Голенская. «Энтеральное зондовое питание больных после панкреатодуоденальной резекции». Ж. «Врач и аптека XXI века» №11,2003 г., стр.24-26.

Кривенко Ольга Львовна, канд.мед.наук., врач-диетолог ККБ, главный диетолог департамента здравоохранения Краснодарского края.

Голенская Лариса Игоревна, канд.мед.наук, зав.лабораторией ЗАО ПК «Кубаньтехносервис», старший научный сотрудник по биотехнологии.

Клинические испытания проводили в различных группах детей с дисбактериозом, аллергией, сниженным иммунитетом, анемией, заболеваниями бронхо-легочной системы и опорно-двигательного аппарата. Применение бифилакта «БИОТА» в комплексном лечении этих детей приводило к стойкому выздоровлению и на 7-14 дней уменьшало сроки пребывания в больнице.

В ряде ситуаций, когда естественный путь поступления питательных веществ в пищеварительный тракт закрыт, возникает проблема обеспечения пластических и энергентических потребностей организма средствами искусственного  лечебного питания.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) сложная операция, включающая удаление блока органов: субтотальное удаление двенадцатиперстной кишки с сохранением небольшого до 3-5 см участка проксимальной ее части, удаление головки ПЖ на уровне перешейка или тела, резекцию дистального отдела общего желчного протока ( в половине случаев с холецистэктомией и расширенной региональной лимфадектомией в модификации В.И.Оноприева и С.В.Новикова, 1996).

Данное оперативное вмешательство вызывает  в послеоперационном периоде изменения в моторной и эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта ,что исключает прием пищи от 6 до 14 дней. Эти изменения проявляются порезом желудка и толстой кишки при определенных изменениях сократительной и двигательной способности тонкой кишки. Тонкая кишка у больных после ПДР остается интактной крайне редко. Длительная экзокринная недостаточность ПЖ, дефицит панкреатических ферментов в кишечном содержимом могут привести к метаболическим и функциональным нарушениям в слизистой оболочке тонкой кишки. В этих условиях к экзокринной панкреатической недостаточности ПЖ присоединяется  функциональная недостаточность тонкой кишки — нарушение всасывания, нарушение микрофлоры тонкой кишки. Исследование микрофлоры методом посева кишечного сока на специальные наборы питательных сред  у больных после ПДР по данным литературы( В.С. Земсков и соавт., 1986) позволили выделить как аэробных, так и анаэробных представителей кишечной микрофлоры и произвести их количественный учет. Микробное заселение верхнего отдела тонкой кишки у таких больных было представлено: кишечной палочкой, энтерококками, молочнокислой палочкой, дрожжеподобным грибом, стафилококком, протеем. В то время, как бактериологическое исследование содержимого тонкой кишки у 20 здоровых людей позволило установить отсутствие микроорганизмов в этом отделе пищеварительного канала.  Таким образом, данные литературы свидетельствуют о наличии у больных после ПДР дисбактериоза. Следовательно, у таких больных имеют место функциональные нарушения тонкой и толстой кишок, выражающиеся в дискинезии, структурных поражениях слизистой оболочки, дисбиотических изменениях. Эти изменения усугубляют ферментативные нарушения и могут приводить к нарушению основной функции кишок — усвоению пищевых веществ. Воспалительные, дистрофические изменения, интенсивная колонизация тонкой кишки за чет восходящей миграции микрофлоры толстой кишки ведут к нарушению мембранного и полостного пищеварения. Этому способствует и применяемая в раннем послеоперационном периоде антибиотикотерапия .

Несмотря на определенную опасность послеоперационного кишечного стаза и пареза после ПДР, ограничивающих естественное поступление нутриентов, в работах отечественных и зарубежных авторов рассматривается возможность использования раннего энтерального зондового питания (ЭЗП)(Д.В.Вянскутонис и соавт.,1990; А.Е.Дубицкий и соавт., 1990; А.М.Мануйлов, О.Л.Кривенко, 1998). Введение питательных смесей  таким способом позволяет обеспечить больного всеми незаменимыми факторами питания. Этот вид питания в сравнении с парентеральным (ПП) является более естественным и физиологичным. Кроме того, при существующих методах проведения ПП и системы лабораторного контроля за его эффективностью не удается создать темп поступления питательных веществ в организм больного, соответствующий истинным потребностям организма в данный период, что может приводить к избыточному содержанию аминокислот в крови, липемии, гликемии и др. Специфика усвоения нутриентов при ПП, способствует возникновению структурных и метаболических расстройств. Так установлено, что исключение органов пищеварения из процессов обеспечения организма питательными веществами сопровождается развитием атрофических процессов в тканях желудка, поджелудочной железы, нарушением трофики в слизистой оболочке тонкой кишки с уменьшением общей массы слизистой оболочки, содержания в ней белка (Spaeth G.et al., 1990, Костюченко и соавт., 1996). Поэтому проведение ЭЗП у больных после ПДР в послеоперационном периоде способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечника, снижает течение воспалительного процесса в поджелудочной железе. Наиболее доступными считаются зондовые диеты индивидуального приготовления из натуральных продуктов. Использование питательных смесей на основе натуральных продуктов животного происхождения создает возможность более полного удовлетворения энеогетических и пластических потребностей организма больного. Основным компонентом большинства диет из натуральных продуктов является цельное молоко либо сливки. Так как у больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы имеется недостаток лактазы, то применение таких диет ограничивается и  на первый план выступает задача их совершенствования.

Продукты для внутрикишечного введения должны особенно легко перевариваться пищеварительными ферментами, тем более, что при  внутрикишечном введении пищевые продукты лишаются предварительной обработки в гастродуоденальной зоне. Кроме того, снижается атакуемость пищевых субстратов панкреатическими ферментами. Одним из определяющих факторов в оценке биологической ценности питательных веществ является изучение скорости гидролиза входящих в них белков, жиров и углеводов пищеварительными ферментами. Нами изучался ферментативный гидролиз белков животного происхождения и микробиологического синтеза ( П.Г.Сторожук,1970; Е.Е. Есауленко,1993; П.Г.Сторожук  и соавт.,1996, 1997; О.Л. Кривенко,1997) по одному из основных показателей биологической ценности пищевых продуктов животного происхождения — скорости переваривания белков панкреатической протеиназой — трипсином и растительным ферментом — папаином ( in vitro).

Анализ ферментативного гидролиза основных белков животного происхождения трипсином и папаином позволили сделать заключение, что эти белки хорошо перевариваются, даже без предварительного пепсинового протолиза.

Последовательность продуктов в ряду по скорости гидролиза белка трипсином : мясо говядины — сыр — желток яйца — рыба — творог — мясо свинины — белок яйца — мясо курицы . Таким образом, при выключении желудочного пищеварения, для энтерального зондового  питания больных перенесших ПДР предпочтительнее использовать белки, у которых мы определили наибольшую скорость  переваривания: мясо говядины, сыра, желтка яиц и рыбы с обязательным включением препаратов ферментозаместительной терапии ( мезим-форте, креон, панкреофлат, панзинорм и др.).

На основе проведенного исследования для больных после ПДР, находящихся в раннем послеопреационном периоде были составлены питательные смеси из натуральных продуктов

( см. таблица 1).

Для нормализации кишечной флоры в процессе энтерального зондового питания (ЭЗП) мы использовали введение живых культур лакто- и бифидумбактерий в виде кисломолочного Бифилакта, выпускаемого ЗАО ПК «Кубаньтехносервис». Выбор Бифилакта ЗАО ПК «Кубаньтехносервис» для этой работы обусловлен изучением свойств этого лечебно-профилактического диетического продукта питания  и выявлением его преимуществ перед Бифилактом, выпускаемым  ОАО «Белмолоко» ( экспертное заключение № 01/138):

• стабильный состав живой функциогенной микрофлоры ( бифидум- и лактобактерии) в лечебных титрах ( более 10 8 в 1 мл продукта);
• отсутствие посторонней микрофлоры , которая может вызывать несостоятельность послеоперационного анастомоза и конкурировать за колонизацию в кишечнике;
• соответствие физико-химических параметров продукта, требованиям диетического питания;
• отсутствие в продукте стабилизаторов , консервантов, пищевых биологических добавок;
• высокая биологическая ценность продукта (87%).

Биологическую ценность лечебно-профилактического продукта Бифилакт проводили биологическим методом путем определения относительной биологической ценности белковых продуктов микрометодом. Под биологической ценностью понимают степень удержания азота, поступающего с пищей, в растущем организме  или эффективность его утилизации при поддержании азотного равновесия в организме, которая зависит от аминокислотного состава белков и их структурных особенностей. Определение биологической ценности белков биологическими методами может производиться различными способами, в основе которых лежат либо установление  скорости роста  организма, либо определение степени ретенции ( задержки) азота в организме, либо контроль азотистого баланса и способность к регенерации тканей. Биологическую ценность белков независимо от принципа определения или метода расчета выражают не в абсолютных, а в относительных величинах (%), сравнивая с аналогичными показателями стандартных белков. В качестве стандартного принят белок цельного куриного яйца или белок коровьего молока (казеин). Экспериментальное определение относительной биологической ценности белковых веществ может быть проведено не только на высших животных, но и на микроскопических инфузориях Тетрахимена пириформис , которая имеет двойной цикл пищеварения: кислотный и щелочной. Многие ее ферментативные системы адекватны ферментативным системам высших животных, и для ее роста требуются все незаменимые аминокислоты. Общие черты жизнедеятельности высших животных и Тетрахимена пириформис обусловили ее широкое применение в качестве тест-обьекта при изучении обмена веществ, роста и питания животных и человека. В основу метода положен учет числа инфузорий, размножившихся за определенное время в одинаковых условиях при добавлении в пищу стандартного белка (казеина) и испытуемой пробы, содержащей определенное количество азота. Результаты выражаются в процентах( В.Г. Щербаков с соавт., 1999). Биологическая ценность Бифилакта, производимого ЗАО ПК «Кубаньтехносервис» оказалась очень высокой (87%), что обуславливает легкое и адекватное усвоение этого продукта без напряжения физиологических механизмов пищеварения, что особенно важно при нарушении ферментации и процессов всасывания. Биологическая ценность Бифилакта, выпускаемого ОАО «Белмолоко» низкая — 32%.

Для ликвидации дисбактериоза у больных, находящихся на ЭЗП в раннем послеоперационном периоде дискретно 8-10 раз в сутки вводили Бифилакт ЗАО ПК «Кубаньтехносервис» по 20-30 мл на одно введение, что даже на фоне продолжающейся антибиотикотерапии позволило получить стойкие клинические результаты.

Постепенное увеличение объема и нутритивной ценности питательных смесей способствовало адаптации кишечника и полостному пищеварению и не вызывало резкой стимуляции панкреатического секрета поджелудочной железы. А применение добавок панкреатических ферментов и кисломолочного Бифилакта приводило к урежению стула и уменьшению его общей массы в 1,5 — 2 раза.

Результаты проведенных исследований показали, что включение в комплекс интенсивной терапи раннего ЭЗП с добавлением Бифилакта ЗАО ПК «Кубаньтехносервис» приводило к более раннему восстановлению кишечной перистальтики и восстановлению питательного статуса, предотвращало развитие дисбиотических осложнений.

Выводы:

1. Разработана схема коррекции питательного статуса в раннем послеоперационном периоде у больных после ПДР.
2. Дискретное (8-10) раз в день применение Бифилакта ЗАО ПК «Кубаньтехносервис» в ЭЗП больных после ПДР позволяет восстановить кишечную флору, ликвидировать явления дисбактериоза.

Литература

1. Вянскутонис Д.В., Данилов М.В., Зикас В.С., Буреев И.М. Возможность энтерального зондового питания больных в хирургии поджелудочной железы и органов панкреатодуоденальной зоны. Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии. Под ред.В.Д.Федорова и др. — М., 1990.- С.123-125.
2. Дубитский А.Е., Попов О.Н., Королев А.Э. и др. Влияние энтерального введения дренажного панкреатического сока на внешне- и внутрисекреторную функцию оперированной поджелудочной железы. Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии. Под ред. В.Д. Федорова и др.-М.,1990.-С.139 -140.
3. Есауленко Е.Е. Атакуемость белков различных продуктов детского питания протеиназами желудочно-кишечного тракта. Автореф.дисс… канд.биол.наук.- Ростов-на-Дону,1993.-20с.
4. Земсков В.С., Белецкий В.И., Панченко С.Н., Люлькин В.Д. Постпанкреаторезекционный синдром — К.:Здоровя, 1986.-176с.
5. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. Санкт-Петербург: «Специальная литература», 1996.-331с.
6. Кривенко О.Л. Трипсиновый протеолиз животных белков, используемых в энтеральном зондовом питании. Материалы 58-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов.-Краснодар, 1997.-С.116-117.
7. Мануйлов А.М., Кривенко О.Л. Энтеральное питание у больных с хирургическими заболеваниями поджелудочной железы. Вет.интен.хир.-1998.-№4.-С.72-74.
8. ОноприевВ.И., Мануйлов А.М., Рогаль М.Л., Новиков С.В. Органосохраняющая панкреатодуоденальная резекция: отдаленные функциональные результаты. Рос.журн. гастроэнтерол.,гепатол.,колопроктол.1996.-Т.У1.-№4.-С.321.
9. Сторожук П.Г.Гидролитическое расщепление белковых продуктов животного происхождения некоторыми протеолитическими ферментами желудочно-кишечного тракта. Вопр. Пит. -1970.-№4.-С.3-7.
10. Сторожук П.Г. Есауленко Е.Е., Кривенко О.Л. Экспериментальное обоснование использования детских питательных смесей в энтеральном питании гастроэнтерологических больных хирургического профиля. Рос.жур. гастроэнтерол.,гепатол.,колопроктол.-1996.-№4, приложение№2.-С.66
11. Сторожук П.Г. Есауленко Е.Е., Маланьина Н.С. Пепсиновый гидролиз белков животного и растительного происхождения, наиболее часто встречаемых в продуктах детского питания. Тез.докл.и стенд, сообщений 1У симпозиума «Химия протеолитических ферментов».-М.1997.-С.151.
12. Щербаков В.Г., Иваницкий С.Б., Лобанов В.Г. Лабораторный практикум по биохимии. .-М.1999.-С.97-99.
13. Spaeth G., Specian R.D., Berg R.D. et. al. Bulk perents bacterial translocation induced by  the oral administration of total preventeral nutrition solution. J.Parenter.Enteral Nutr.-1990.- Vol.14., p.442-447.